淮阴工学新生入学登记表

姓  名

性  别

民  族

出生年月

身份证号码

政治面貌

特  长

联系电话

电子邮箱（E-mail）

通讯地址

邮政邮编

本人简历

（从小学填起）

起 止 时 间

学习或工作单位

年  月  至  年  月

年  月  至  年  月

年  月  至  年  月

年  月  至  年  月

曾获奖励

家庭

主要

关系

关  系

姓  名

联 系 电 话

工 作 单 位

个人声明

本人郑重声明：本表所填个人资料及所附材料均真实有效。若由于本人所填资料及提供的证明材料（特别是入学考试成绩、身份证等）有虚假或不实，造成任何不良后果，均由本人负责，学校无需承担任何责任。

声明人（签字）：  年  月  日

二级学院（盖章）：

年  月  日

学工处（盖章）：

年  月  日